Nama Grup
atau CBO:
...
. |
Foto
Pemohon |
Alamat:
...
....
...
.... |
Nama Pemohon:
...
. |
Umur: |
Jenis
Kelamin: |
:No.
Tanggungan |
Nama
Keluarga Terdekat : |
. |
Laki-laki/Perempuan |
. |
. |
Tingkat Pendidikan (Lingkari
salah satu): SD / SMP-SMA / Pelatihan Guru /
Yang lain . |
Alamat Rumahi:
...
. |
Jemaah Gereja : |
Sub-daerah : |
Daerah : |
Nama Aktifitas Usaha:
...
. |
Lokasi Aktifitas
Usaha:
...
.... |
Pengalaman Peserta dalam Aktifitas
Usaha
.(tahun)
|
Nama & asal bisnis tipe
lain atau perdagangan dimana peserta terikat sesekali:
.
...
. |
Sumber penghasilan lain:
...
. |
Menunjukkan Permohonan Pinjaman
(anggaran):
...
.
...
. |
Sumbangan Pribadi (modal):
...
. |
Jumlah tabungan pribadi dalam
rekening grup (rupiah :
. |
No. Rekening Tabungan Pribadi
:
. |
Saldo dalam Rekening (rupiah)
:
. |
Bank:
. |
Apakah anda meminjam uang dari
teman, saudara atau bank? . Ya atau Tidak (Lingkari salah satu) . |
Jika Ya, jumlah (rupiah) : |
Dari : |
Saldo Sisa Hutang (rupiah) :
. |
Kapan pinjaman dibutuhkan ? |
pertama : |
kedua : |
ketiga: |
keempat : |
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|